無料診断&見積りを依頼される場合は、この画面をプリンターで印刷してFAX用紙としてお使いください。
FAX送信票:073−422−3229

ゴキブリ駆除:無料調査と見積り依頼(FAX)

平成    年    月    日
(株)イーストアジア・コーポレーション ダスキン事業部 御中
 
 
次のとおりゴキブリ・害虫被害の無料調査と見積りを依頼します。
弊社イーストアジアを何で知りましたか。 □インターネット           □人から聞いた   
□その他(                         )
ご依頼者 お名前 フリガナ
 
電 話     −     − 携帯電話     −     −
住 所 〒        −

府・県

 
ご依頼者のお名前・住所と診断場所が異なる場合に、ご記入下さい。 診断場所のお名前 フリガナ
 
電 話       −       −
診断場所の住所 〒        − 府・県
 
無料診断を依頼する害虫の種類 □ゴキブリ    □ネズミ    □蚊・ハエ    □イエダニ  
□その他(                    )
業 種 □家庭       □飲食店        □ホテル・旅館
□病院・医院       □スーパー・百貨店     □事務所
□学校・教会・公共建物    □食品製造工場   □その他工場
□食品販売店      □福祉施設     □アパート・マンション
□倉庫       □サービス業        □その他
現状やご要望をご記入下さい。  
訪問希望の日時 第一希望 平成    年    月    日  午前・午後    時頃
第二希望 平成    年    月    日  午前・午後    時頃
□の入力枠欄には、該当するものにレを付けてください。
 既にゴキブリが発生している場合は、特別低価格で「お試し駆除作業」を実施するシステムもご用意しています。また、ねずみや蚊・はえ、家ダニなどの害虫駆除も行っております。この依頼書によりお申し込みを頂いた後、お電話の上、訪問させて頂きます。